1. 목적
- 대상 : 고령이나 노인성 질병 등의 사유로 일상생활을 혼자서 수행하기 어려운 노인 등
- 장기요양급여 제공(신체활동 또는 가사활동 지원 등)하여 노후의 건강증진 및 생활안정 도모, 가족의 부담 경감시켜 국민의 삶의 질 향상을 목적으로 시행하는 사회보험제도
2. 주요 특징
- 제도운영의 효율성 도모를 위해 보험자 및 관리운영기관을 국민건강보험공단으로 일원화함
1) 건강보험제도와 별도 운영 : 노인 등에 대한 요양필요성 부각 용이하여 새로운 제도도입에 용이, 건강보험 재정에 구속되지 않음
2) 사회보험방식을 기본으로 한 국고지원 부가 방식
- 건강보험료액 X 장기요양보험료율(0.9182%)/건강보험료율(7.09%)(2024년도 보험료 기준)
- 국가 및 지방자치단체 부담 : 장기요양보험료 예상수입액의 20% + 공적부조의 적용을 받는 의료급여수급권자의 장기요양급여비용
3) 보험자 및 관리운영기관의 일원화 : 별도 운영기관을 설치하지 않고 국민건강보험법에 의하여 설립된 기존의 국민건강보험공단이 관리 운영기관임
4) 노인중심의 급여 - 수급대상자 : 65세 이상의 노인 또는 65세 미만의 치매, 뇌혈관성 질환 등 노인성질병을 가진 자 중 6개월 이상 혼자서 일상생활을 수행하기 어렵다고 인정되는 자, 65세 미만의 노인성질병이 없는 일반적인 장애인은 제외
3. 적용
1) 적용대상 : 건강보험 가입자(법 제7조 제3항), 공공부조의 영역에 속하는 의료급여 수급권자의 경우 건강보험과 장기요양보험의 가입자에서 제외되나 국가 및 지방자치단체의 부담으로 장기요양보험의 적용대상으로 함(법 제12조)
2) 장기요양인정절차
- 공단에 장기요양인정신청
- 공단직원의 방문에 의한 인정조사, 등급판정위원회의 등급판정
- 장기요양인정서와 개인별 장기요양이용계획서의 작성 및 송부
*장기요양인정 신청자격 : 장기요양보험 가입자 및 그 피부양자 또는 의료급여수급권자 중 65세 이상의 노인 또는 65세 미만의 치매, 뇌혈관성 질환 등 노인성 질병을 가진 자
4. 재원
1) 장기요양보험료 징수 및 산정(노인장기요양보험법 제8조, 제9조)
2) 국가의 부담(노인장기요양보험법 제58조)
- 국고지원금 : 매년 예산 범위 안에서 해당 연도 장기요양보험료 예상 수입액의 100분의 20에 상당하는 금액을 공단에 지원
- 국가 및 지방자치단체 부담 : 의료급여수급권자에 대한 장기요양급여비용, 의사소견서 발급비용, 방문간호지시서 발급비용 중 공단이 부담해야 할 비용 및 관리운영비의 전액 부담
3) 본인부담금(노인장기요양보험법 제40조)
- 재가급여 : 당해 장기요양급여비용의 100분의 15
- 시설급여 : 당해 장기요양급여비용의 100분의 20
- 국민기초생활보장법에 따른 의료급여 수급자는 본인부담금 전액 면제
- 본인부담금의 60%를 감경하는 자
1. 의료급여법 제3조 제1항 제2호부터 제9호까지의 규정에 따른 수급권자
2. 국민건강보험법 시행규칙 제15조에 따라 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)으로부터 건강보험 본인부담액 경감 인정을 받은 자
3. 천재지변 등 보건복지부령으로 정하는 사유로 인하여 생계가 곤란한 자
4. 국민건강보험법 제69조 제4항 및 제5항의 월별 보험료액(이하 "보험료액"이라 한다)이 국민건강보험 가입자 종류별 및 가입자수별(직장가입자의 경우 당해 피부양자를 포함한다) 보험료 순위가 0~25% 이하에 해당되며, 직장가입자는 재산이 일정기준 이하인 자
- 본인부담금의 40%를 감경하는 자 : 보험료액이 국민건강보험 가입자 종류별 밀 가입자수별(직장가입자의 경우 당해 피부양자를 포함) 보험료 순위 25% 초과 ~ 50% 이하에 해당, 직장가입자는 재산이 일정기준 이하인 자
5. 장기요양인정 및 이용절차
1) 장기요양인정신청 및 방문조사 : 국민건강보험공단
2) 장기요양인정 및 장기요양등급판정 : 등급판정위원회
3) 장기요양인정서, 개인별 장기요양이용계획서 송부 : 국민건강보험공단
4) 장기요양급여이용계약 및 장기요양 급여제공 : 장기요양기관
6. 장기요양인정 신청
1) 신청자격 : 장기요양보험가입자 및 그 피부양자, 의료급여수급권자
대상 - 만 65세 이상 또는 만65세 미만 노인성 질병을 가진 자(치매, 뇌혈관성질환, 파킨슨 병 등 대통령령으로 정하는 질병)
2) 신청(노인장기요양보험법 제13조)
- 신청장소 : 전국 공단지사(노인장기요양보험운영센터)
*강남동부지사, 강남북부지사, 서초북부짓, 영등포북부지사, 광산출장소는 장기요양 신청서 접수 이외 상담 및 업무 불가
- 신청방법 : 공단 방문, 우편, 팩스, 인터넷, The건강보험 앱
*65세 미만자(최초, 재신청) 및 외국인은 인터넷, 앱을 통한 신청 불가
*갱신신청의 경우 통화자의 신분확인 절차 거쳐 유선 신청 가능
- 신청인: 본인 또는 대리인(가족, 친족 또는 이해관계인, 사회복지전담공무원, 치매안심센터 장-신청인이 치매환자인 경우에 한정, 시장.군수.구청장이 지정하는 자
- 첨부서류 : 본인신청의 경우 본인 신분증 1부,
대리인이 신청하는 경우 가족, 친족 또는 이해관계인의 신분증 1부
공무원/치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 1부, 신분증 1부
대리인지정서, 대리인의 신분증 1부
*방문 신청의 경우 신분증 제시, 우편, 팩스 신청 시 신분증 사본 제출
- 제출서류 : 1. 장기요양인정신청서 - 공단 지사(운영센터) 또는 홈페이지 서식자료실 별지 제1호의 2서식
2. 의사소견서 : 장기요양인정신청서와 함께 제출, 65세 이상인 경우 등급판정위원회의 심의자료 제출 전까지 제출 가능
- 신청종류 : 인정신청, 갱신신청, 등급변경신청, 급여종류.내용변경 신청
A. 인정신청 : 장기요양인정신청을 처음 하는 경우, 장기요양 인정신청서, 의사소견서 제출, 신청자격을 가진 자가 장기요양급여를 받고자 할 때
B. 갱신신청 : 장기요양인정 유효기간 종료가 예정되어 유효기간 만료 다음날부터 장기요양인정을 희망하는 경우, 장기요양인정 갱신신청서, 의사소견서 제출, 유효기간 종료 90일 전부터 30일 전
C. 등급변경 신청 : 장기요양급여를 받고 있는 동안 신체적, 정신적 상태의 변화가 있는 경우, 장기요양등급 변경신청서, 의사소견서 제출, 변경사유 발생 시
D. 급여종류, 내용변경 신청 : 급여종류, 내용 변경을 희망하는 경우, 장기요양 급여종류.내용 변경신청서, 사실확인서(필요시) 제출, 급여종류 및 내용 변경사유 발생 시
7. 의사소견서 발급 안내
1) 의사소견서는 인정조사 후 공단의 안내에 따라 의사소견서 발급의뢰서에 따라 정해진 기한 내 반드시 제출하여야 하며, 미제출 시 등급판정 불가
2) 의사소견서 제출제외자 : 노인장기요양보험법시행령 제6조 (신청인의 심신상태나 거동상태 등이 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 '거동불편자'에 해당하는 자, 보건복지부 장관이 고시하는 도서, 벽지 지역 거주자
3) 의사소견서 발급비용
- 공단에서 '의사소견서발급의뢰서'를 발급받아 의료기관에 제출하면 국가 또는 지자체, 공단에서 발급비용 일부를 부담('의사소견서발급의뢰서' 없이 발급받는 경우 발급비용 전액 신청인 부담
- 단, 의사소견서 발급 시 본인이 전액 부담한 내용 중 장기요양급여 수급자로 결정되거나 등급변경신청에 의해 등급이 변경된 경우와 장기요양인정신청을 최초로 신청하거나 갱신 신청하는 경우 본인 전액 부담한 금액 중 본인부담 금액 제외한 나머지 금액(공단부담금)을 공단에 청구 가능
8. 장기요양인정 신청의 조사(노인장기요양보험법 제14조, 시행규칙 제5조)
1) 조사자 : 공단직원(소정의 교육을 이수한 간호사, 사회복지사 등)
2) 조사방법 : 신청인 거주지 방문 조사(방문일정은 사전 통보, 원하는 장소와 시간은 협의 조정 가능)
3) 조사내용 : 장기요양인정조사표에 따라 기본적 일상생활활동(ADL), 수단적 일상생활활동(IADL), 인지기능, 행동변화, 간호처치, 재활영역 각 항목에 대한 신청인의 기능상태와 질병 및 증상, 환경상태, 서비스욕구 등 12개 영역 90개 항목을 종합적으로 조사, 이 중 52개 항목으로 요양인정점수 산정, 이용
9. 장기요양인정점수 구간별 장기요양인정등급
1) 1등급 : 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 전적으로 다른 사람의 도움이 필요한 자로서 장기요양인정 점수 95점 이상인 자
2) 2등급 : 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 상당 부분 다른 사람의 도움이 필요한 자로서 장기요양인정 점수가 75점 이상 95점 미만인 자
3) 3등급 : 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 자로서 장기요양인정 점수가 60점 이상 75점 미만인 자
4) 4등급 : 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 일정 부분 다른 사람의 도움이 필요한 자로서 장기요양인정 점수가 51점 이상 60점 미만인 자
5) 5등급 : 치매환자로서(노인장기요양보험법 시행령 제2조에 따른 노인성 질병으로 한정) 장기요양인정 점수가 45점 이상 51점 미만인 자
6) 인지지원등급 : 치매환자로서(노인장기요양보험법 시행령 제2조에 따른 노인성 질병으로 한정) 장기요양인정 점수가 45점 미만인 자